В Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

(полное наименование соискателя лицензии)

(сокращенное наименование соискателя лицензии (при наличии)

(организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

с учредительными документами или фамилия, имя и отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

(место нахождения соискателя лицензии)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

намерен осуществлять соискатель лицензии, наименования объекта, код

КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,
индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП), государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя)

и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей))

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(указывается наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить
в форме электронного документа	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе	
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона,

адрес электронной почты)
Приложение:	1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
Номер документа	Наименование
документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

Наименование должности
руководителя соискателя лицензии  

М.П.
(при наличии)	(личная подпись)	(расшифровка подписи)