В Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области	

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на вид деятельности:

Регистрационный номер лицензии:  

Сведения о лицензиате:  
(полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование лицензиата, идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер
(ОГРН) лицензиата)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	копию акта о принятом решении прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить в форме электронного документа	
	копию акта о принятом решении прошу направить в форме электронного документа	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений представитель организации получит в лицензирующем органе	
	копию акта о принятом решении представитель организации получит в лицензирующем органе	
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при направлении сведений о конкретной лицензии на бумажном носителе) для предоставления сведений о конкретной
лицензии:  

Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра
лицензий запрашивается на бумажном носителе):  

Сведения о заявителе:  
(для индивидуального предпринимателя или физического

лица – фамилия, имя, отчество (при наличии), идентификационный

номер налогоплательщика (ИНН), номер контактного телефона;

для юридического лица – наименование юридического лица, идентификационный

номер налогоплательщика (ИНН), номер контактного телефона)
					
(Наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя
или физического лица)	
М.П.
(при наличии)